Клинико-анамнестические характеристики и результаты аллергологического обследования у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом при аллергии на клещей домашней пыли

ВВЕДЕНИЕ

Клещи домашней пыли (КДП) как аллерген описаны впервые в 1964 г. R. Voorhorst и соавт., Голландия, и S. Oshima, Япония [1]. С тех пор неоднократно показано, что сенсибилизация к КДП встречается часто и имеет высокую клиническую значимость. В странах с умеренным и холодным климатом, к которым относится и значительная часть России , наибольшее значение имеют виды клещей D. pteronyssinus и D. farinae, между которыми выражена перекрестная реактивность [2].

Сенсибилизация к КДП может развиться в любом возрасте, в том числе в первые годы жизни ребенка [3].

По оценкам европейских экспертов, приблизительно половина больных аллергическим ринитом (АР) и до 85% больных бронхиальной астмой (БА) в мире сенсибилизированы к D. pteronyssinus, D. farinae или к обоим видам [4, 5].

По данным исследования, проведенного в Санкт-Петербурге, в структуре бытовой сенсибилизации у детей с АР и БА лидировали аллергены КДП: D. farinae (70,3%) и D. pteronyssinus (60,8%), а также часто дети были сенсибилизированы к кошке (54,2%) и собаке (52,8%). Частоты сенсибилизации к бытовым аллергенам нарастали с увеличением продолжительности аллергического заболевания [6].

Своевременное выявление сенсибилизации к КДП важно для дальнейшего ведения пациента, потому что с аллергенами КДП можно проводить специфическое лечение.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — уникальный метод лечения аллергических заболеваний. У пациентов детского возраста с АР и (или) БА показано, что добавление сублингвальной АСИТ к фармакотерапии приводит к снижению выраженности симптомов и потребности в фармакопрепаратах [7]. С помощью АСИТ можно индуцировать длительную ремиссию заболевания, затормозить прогрессирование болезни. АСИТ — действенный метод лечения для тех пациентов, у которых полностью прекратить контакт с аллергеном не удастся [8].

Для назначения специфического лечения с аллергеном причинная роль этого аллергена в генезе заболевания должна быть строго доказана [9].

Отбор пациентов на возможное лечение АСИТ с аллергенами КДП начинается с клинического подозрения. Имеются две значительные сложности:

– непросто заподозрить причинную роль именно КДП у пациента по анамнезу;

– после проведения аллергологического обследования затруднительно сделать окончательное заключение о причинной роли аллергенов КДП. Часть пациентов может иметь клинически не значимую сенсибилизацию к аллергену.

Интерпретация данных анамнеза при клещевой аллергии затруднена. Пациент и его родители не могут видеть микроскопических клещей, не могут судить о наличии прямых связей аллерген-симптомов и не понимают, какие причины приводят к очередному обострению или улучшению аллергии [10].

Частички, несущие клещевые аллергены (как фекальные шарики, так и более крупные и тяжелые тельца клещей), не обладают выраженной «летучестью», и поэтому у больных с клещевой сенсибилизацией не бывает приступов АР и (или) БА, возникающих в считаные минуты после того, как больной вошел в помещение, заселенное клещами [11].

Известно о сезонных колебаниях поголовья клещей. Для пациентов с АР и (или) БА клещевой этиологии характерно волнообразное течение заболевания, с обострениями осенью, в декабре и весной. Симптомы могут усиливаться в вечерние/ночные часы, после контакта с пылесборниками. В то же время возможно развитие симптомов заболевания и в общественных местах: транспорте, театрах [10, 12]. Эти эпизоды не ассоциируются ни у врачей, ни у пациентов с аллергенами КДП.

У пациентов с клещевой аллергией, в связи с ежедневным контактом с аллергенами, формируется персистирующее течение заболевания, а вслед за этим — некоторая адаптация к симптомам и снижение остроты жалоб. Недооценка выраженности симптомов заболевания обусловлена тем, что (в отличие от больных пыльцевой аллергией) пациенты на протяжении многих лет не бывают в состоянии полной ремиссии [10].

В случае, когда пациент не может уверенно утверждать, что тот или иной аллерген действительно провоцирует его симптомы, встает проблематика клинически не значимой сенсибилизации.

Так, например, в образцах пыли из жилищ в Финляндии практически отсутствуют КДП. Финские аллергологи полагают КДП мало значимым аллергеном; в особенности, случаи моносенсибилизации к КДП у детей расцениваются лишь как маркер контакта с аллергеном, не связанный с какими-либо симптомами заболевания [13]. Феномен, при котором IgE-сенсибилизация к аллергену есть, но этот аллерген не вызывает у субъекта симптомов аллергического заболевания, описан в современной литературе. При тщательной клинической оценке пациентов с положительными кожными аллергологическими пробами (КАП), в среднем, в 60% случаев сенсибилизацию признают клинически значимой [12]. Следовательно, бессимптомная сенсибилизация может составлять до 40% случаев положительных КАП.

Считают, что среди людей с бессимптомной сенсибилизацией, чаще встречаются варианты моносенсибилизации (к одному аллергену). Перерастет ли сенсибилизация в аллергическое заболевание, зависит от взаимодействия различных факторов [14]. Вероятно, бессимптомная сенсибилизация — промежуточный фенотип между здоровыми и аллергиками и отражает риск дебюта аллергического заболевания. Возможно, более корректно говорить об отсутствии риска заболеть аллергией в ближайшие 1–2 года для субъектов с отрицательными тестами на выявление сенсибилизации [15].

Бессимптомная сенсибилизация может быть причиной гипердиагностики АР с последующим назначением ненужного лечения [16]. В том числе не установлены преимущества для пациента при назначении АСИТ с аллергеном, к которому выявлена сенсибилизация, но не доказана аллергия [9].

Цель исследования: на основе изучения когорты пациентов педиатрического возраста с АР и БА с бытовой сенсибилизацией — определить частоту сенсибилизации к КДП, клинические особенности, характерные при клещевой сенсибилизации, и тактику для демонстрации причинной роли клещевой сенсибилизации в генезе заболевания.

 

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в 5 детских аллергологических кабинетах г. Санкт-Петербурга (главный внештатный детский аллерголог — к.м.н., доцент И.В. Макарова).

В исследование включали последовательно всех обратившихся для аллергологического обследования пациентов, имеющих жалобы, указывающие на круглогодичный характер заболевания.

Устанавливали диагнозы АР, БА и определяли степень тяжести заболевания согласно клиническим рекомендациям [17]. Контроль астмы оценивали с использованием вопросника АСТ (для детей в возрасте 12–17 лет) либо АСТ детский (для детей 4–11 лет), согласно рекомендациям [17].

Критерии включения в исследование:

– мальчики и девочки в возрасте от 5 лет до 17 лет 11 мес. 29 дней;

– подтвержденный аллергологом диагноз АР или АР в сочетании с БА;

– жалобы и характер заболевания, указывающие предположительно на бытовую сенсибилизацию.

 

Критерии исключения из исследования:

– тяжелое течение БА;

– неконтролируемая БА (при сумме баллов вопросника АСТ, АСТ детский ≤19).

 

Критерии допуска пациента к проведению КАП:

– отсутствие противопоказаний к постановке КАП;

– отмена препаратов, искажающих результат КАП, на достаточный срок, в соответствии с клиническими рекомендациями;

– отсутствие острого интеркуррентного заболевания.

 

Критерии исключения результатов КАП из статистического анализа (недостоверные результаты КАП):

– отрицательный контроль ≥2 мм;

– положительный контроль (гистамин) <3 мм.

КАП (прик-тест на коже предплечья) водно-солевыми экстрактами (АО «Биомед», Россия) проводили и оценивали по стандартной методике [18]. Использовали набор бытовых аллергенов: домашняя пыль, D. pteronyssinus, D. farinae, кошка, собака, лошадь, перо подушки, а также тест-контрольную жидкость и раствор гистамина 0,01%. Считали пробу положительной при диаметре волдыря ≥3 мм через 15 мин. после нанесения прика.

В случае выявления методом кожных проб сенсибилизации к аллергенам КДП и при сомнении в клинической значимости клещевой сенсибилизации пациенту проводили эндоназальную провокационную пробу (ЭПП) с аллергенами КДП.

Для проведения ЭПП готовили разведения аллергенов КДП ex tempore. Смесь водно-солевых экстрактов D. farinae 6000 PNU/мл (АО «Биомед», Россия) и D. pteronyssinus 5000 PNU/мл (АО «Биомед», Россия) в соотношении 1:1, разводили последовательно с получением концентраций 1:10 (10^-1), 1:100 (10^-2), 1:1000 (10^-3), 1:10000 (10^-4). Пациентов допускали к ЭПП при отсутствии противопоказаний по данным общеклинического осмотра (исключение острой инфекции, исключение интеркуррентных заболеваний и повреждений полости носа и ротоглотки, дыхательных путей, симптомов БА). Отмену препаратов: антигистаминных, антилейкотриеновых, топических назальных стероидов, проводили не менее чем за 14 дней до проведения ЭПП. ЭПП проводили ступенчато, начиная с контрольной жидкости, далее разведение аллергена 10^-4, 10^-3 и т.д., заканчивая неразведенным экстрактом аллергена. 0,2 мл необходимой жидкости наносили на ватную турунду. Вводили ватную турунду в одну и ту же ноздрю на глубину 2–2,5 см. Время экспозиции составляло 3 минуты. Интервал между введениями — 10 минут. До и после введения выполняли переднюю риноскопию, оценивали жалобы, измеряли пиковую скорость вдоха через нос (PNIF) с помощью пикфлоуметра вдоха Clement Clarke In-Check Dial (Великобритания). Критериями положительной ЭПП считали: появление симптомов ринита (заложенность носа, ринорея, чихание, зуд) и (или) одностороннего конъюнктивита (гиперемия конъюнктивы, зуд, слезотечение) и (или) падение PNIF на 20% или более от исходного [19].

Полученные результаты обрабатывались с использованием пакета Statistica for Windows 10.0 (Statsoft Inc., USA). Данные представлены в виде среднего (М) и его стандартной ошибки  (±s), в некоторых случаях в виде медианы (Ме) с указанием первого и третьего квартилей [Q₂₅; Q₇₅]. Для оценки различий результатов выборок, учитывая вероятность отклонений от нормальности распределения, использовали непараметрический критерий Манна — Уитни (U-критерий). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование проведено в период с октября 2017 г. по сентябрь 2021 г.

В исследование включено 420 пациентов с бытовой аллергией: 256 мальчиков, 164 девочки, в возрасте от 5 до 17,9 лет (средний возраст 8,44±3,06 года).

В том числе в возрасте от 5 до 11 лет 289 детей (68,8%), в возрасте от 12 до 17 лет — 131 ребенок (31,2%). Проявления АР были у всех пациентов, АР в сочетании с БА — у 176 детей (41,9%).

По данным КАП, сенсибилизация к одному или обоим КДП выявлена у 268 детей.

Все ниже приведенные результаты представлены в виде анализа этой группы детей (268 детей) с клещевой сенсибилизацией, в том числе в возрасте от 5 до 11 лет — 172 ребенка (64,2%), в возрасте от 12 до 17 лет — 96 детей (35,8%).

Сенсибилизация к D. farinae выявлена в 251 случае (93,7% от группы), сенсибилизация к D. pteronyssinus выявлена в 235 (87,7%) случаях. D. farinae лидировал по частоте в обеих возрастных группах (5–11 лет и 12–17 лет).

 

В Таблице 1 представлено распределение частоты сенсибилизации к D. farinae и D. pteronyssinus в подгруппах по возрасту, у детей, имеющих круглогодичные аллергические заболевания дыхательных путей.

Возрастные группы       Сенсибилизация	Общая группа 5–17 лет n=268	Дети 5–11 лет n=172	Дети 12–17 лет n=96	Р Различия возрастных групп
Сенсибилизация к любому клещу	268 (100%)	172 (100%)	96 (100%)	НП*
Сенсибилизация к D. farinae	251 (93,7%)	159 (92,4%)	92 (95,8%)	0,63
Сенсибилизация к D. pteronyssinus	235 (87,7%)	146 (84,9%)	89 (92,7%)	0,8
Сенсибилизация к обоим клещам	218 (81,3%)	133 (77,3%)	85 (88,5%)	0,31
Сенсибилизация только к D. farinae	33 (12,3%)	26 (15,1%)	7 (7,3%)	0,14
Сенсибилизация только к D. pteronyssinus	17 (6,3%)	13 (7,6%)	4 (4,2%)	0,9

* НП — не применимо.

 

При анализе частоты сенсибилизации в подгруппах по возрасту значимых различий возрастных групп не было выявлено, отмечены лидерство D. farinae и преобладание сенсибилизации к обоим клещам одновременно в обеих возрастных подгруппах. Данные представлены на Рисунке 1.

Рис. 1. Частота сенсибилизации к D. farinae, D. pteronyssinus и к обоим видам клещей одновременно у детей в возрасте от 5 до 17 лет, имеющих круглогодичные аллергические заболевания дыхательных путей

 

Среди пациентов, имеющих сенсибилизацию к КДП (n=268), сенсибилизация к обоим клещам выявлена в 218 случаях (81,3%), изолированная сенсибилизация к D. farinae — в 33 случаях (12,3%), изолированная сенсибилизация к D. pteronyssinus — в 17 случаях (6,3%).

Таким образом, среди пациентов с клещевой сенсибилизацией превалирует сенсибилизация одновременно к обоим клещам. Относительно редкие случаи чувствительности к одному из двух видов, возможно, следует рассматривать как нетипичные, имея в виду в том числе возможные 1) ошибку при диагностике и 2) вариант клинически не значимой сенсибилизации [14].

Из 268 пациентов, имеющих клещевую сенсибилизацию, моносенсибилизация только к аллергенам КДП выявлена в 48 случаях (17,9%). Сенсибилизация к КДП и домашней пыли выявлена в 81 случае (30,2%), и в 139 случаях (51,9%) обнаружена сенсибилизация к аллергенам КДП, домашней пыли и эпидермальным аллергенам (кошки, собаки). Данные представлены на Рисунке 2.

Рис. 2. Преобладание полисенсибилизации у детей в возрасте от 5 до 17 лет, имеющих круглогодичные аллергические заболевания дыхательных путей и чувствительность к аллергенам клещей домашней пыли

 

Таким образом, у детей с персистирующими АР, БА преобладала поливалентная бытовая сенсибилизация. Эта закономерность выявляется как при анализе спектра сенсибилизации у пациентов с наличием сенсибилизации к КДП (n=268), так и при анализе общей группы детей, включенных в исследование (n=420). В общей группе (n=420) среди детей, не имеющих сенсибилизации к КДП, выявляется сочетание сенсибилизации к домашней пыли и эпидермальным аллергенам в 28% случаев; а изолированная эпидермальная сенсибилизация менее распространена (19%).

Характерные жалобы пациентов с клещевой сенсибилизацией включали (в порядке убывания частоты): заложенность носа — 78%, слизистое отделяемое из носа — 62%, кашель — 59%, частые «простудные заболевания» — 56%, храп — 43%, чихание — 37%, зуд в носу — 34%, необходимость частого использования деконгестантов — 31%, рецидивирующие синуситы — 25%, рецидивирующие отиты — 21%, усталость — 18%, снижение внимания — 15%, изменчивость настроения, капризы — 12%. Данные представлены на Рисунке 3.

 

Рис. 3. Превалирующие проявления аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей в возрасте от 5 до 17 лет, имеющих сенсибилизацию к клещам домашней пыли

 

Таким образом, при клещевой сенсибилизации наиболее характерны постоянные симптомы нарушения носового дыхания и слизистой ринореи. Острые приступы зуда, чихания менее характерны. Частые респираторные заболевания явились основной жалобой более чем в половине случаев обращения. Эпизоды заболевания у этих пациентов трактовались как вирус-индуцированные. Причинная роль клещевых аллергенов не просматривалась.

При анализе факторов, провоцирующих симптомы, родители пациентов отметили (в порядке убывания частоты): провоцирующий фактор не известен — 46%, сон в кровати — 40%, нахождение в запыленном помещении — 34%, активные игры в квартире — 25%, нахождение в общественном транспорте — 21%, уборка силами ребенка или присутствие во время уборки — 12%, перестилание постели — 9% (см. рис. 4).

Рис. 4. Факторы, провоцирующие появление симптомов аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей в возрасте от 5 до 17 лет, имеющих сенсибилизацию к клещам домашней пыли, по анамнезу

 

Пациенты с клещевой сенсибилизацией отмечали определенную сезонность обострений, наиболее часто в конце осени и зимой, реже — весной и ранней осенью (в порядке убывания по частоте: в ноябре, декабре, феврале, марте); у 12% пациентов заболевание носило круглогодичный характер, без ремиссий. Родители пациентов затруднялись в решении, что в первую очередь способствует развитию обострения: сезон года либо нахождение в собственном жилище. Лишь 31% родителей при сборе анамнеза были уверены, что самочувствие ребенка зависит от выездов и возвращений в собственное жилище.

Необходимо подчеркнуть, что 123 пациента из 268 (46%) не смогли назвать возможный фактор, воздействие или место пребывания ребенка, которые, по их мнению, провоцируют симптомы.

Таким образом, при клещевой сенсибилизации характерна монотонная симптоматика с отсутствием явных причинных связей.

262 пациента (почти 100%) не подозревали до проведения КАП причинную роль аллергенов КДП, что свидетельствует о низкой информированности больных АР, БА о ведущих причинных факторах обострений.

В 139 случаях у детей выявлена бытовая полисенсибилизация к аллергенам домашней пыли, КДП и эпидермальным аллергенам. Из них в 69,8% случаев (97 детей) по анамнезу было затруднительно выделить лидирующий аллерген, так как у пациентов есть контакты с кошками, собаками (обычно у себя дома). Иными словами, в этой ситуации невозможно с уверенностью говорить о причинной роли КДП и о необходимости АСИТ с аллергенами КДП. У этих 97 детей имелись показания к постановке ЭПП с аллергенами КДП для того, чтобы продемонстрировать клиническую значимость аллергии на КДП.

ЭПП с аллергенами КДП проведена у 92 детей (в 5 случаях выявлены противопоказания к ЭПП). Положительная ЭПП получена в 83 случаях (90,2%), отрицательная в 9 случаях (9,8%). Результаты ЭПП представлены в Таблице 2.

 

Табл. 2. Результаты эндоназальной провокационной пробы с аллергенами клещей домашней пыли у детей в возрасте от 5 до 17 лет, имеющих сенсибилизацию к клещам домашней пыли и бытовую полисенсибилизацию

Порог пробы	n	%
Отрицательная проба	9	9,8
Цельный аллерген	11	12,0
10-1	8	8,7
10-2	24	26,1
10-3	28	30,4
10-4	12	13,0
Всего	92	100

 

В проведенном исследовании показаны особенности пациентов, имеющих сенсибилизацию к аллергенам КДП.

У таких пациентов сенсибилизация к D. farinae незначительно преобладает по частоте, но наиболее характерна сенсибилизация к обоим видам клещей: D. farinae, D. pteronyssinus одновременно; эта закономерность прослеживается в обеих возрастных группах пациентов детского возраста.

Заподозрить клещевую аллергию по анамнезу сложно. В большинстве случаев у пациентов отмечаются постоянные симптомы, без выраженной сезонности, возможно с подъемом симптоматики поздней осенью. Пациенты с трудом прослеживают причинные связи даже с классическими источниками клещевых аллергенов, например с пребыванием в постели, с проведением уборки. Пациенты мало информированы об аллергии на КДП. Многие пациенты считают причиной обострений аллергического заболевания только интеркуррентные инфекции. В связи с перечисленными особенностями пациенты и их лечащие врачи позднее приходят к идее о необходимости таргетного лечения методом АСИТ с аллергенами КДП.

Моносенсибилизация к аллергенам КДП выявляется относительно редко (17,9% детей, имеющих чувствительность к КДП). Для пациентов с клещевой сенсибилизацией характерна бытовая полисенсибилизация (одновременно к КДП, домашней пыли и эпидермальным аллергенам кошки, собаки), что существенно затрудняет выделение ведущего провоцирующего аллергена. Важная клиническая задача — доказать, что аллергены КДП действительно провоцируют симптомы заболевания у таких пациентов. ЭПП позволяет наглядно для врача и родителей пациента проверить роль клещевых аллергенов в развитии симптомов болезни. Несмотря на то что проба запускает только симптомы АР, концепция единых дыхательных путей позволяет применять ЭПП как инструмент доказательства причинной роли КДП и для пациентов с БА [21]. Эта экстраполяция очень важна, потому что ЭПП — высоко безопасная методика провокации [19], в то время как эндобронхиальные тесты с аллергенами небезопасны и не проводятся в рутинной практике.

По данным проведенного исследования, ЭПП позволила в 90% случаев показать причинную роль аллергенов КДП у полисенсибилизированных пациентов с недостаточно убедительными данными анамнеза.

Необходимо подчеркнуть важность ранней диагностики в отношении тех аллергенов, с которыми возможно специфическое лечение у детей. АСИТ при респираторных аллергических заболеваниях подавляет аллергическое воспаление, уменьшает симптомы заболевания и дает уникальные долгосрочные эффекты; АСИТ следует применять даже у тех детей, которые имеют на момент обследования интермиттирующее течение заболевания, в качестве раннего лечения [20]. Необходимо помнить, что АСИТ полисенсибилизированным пациентам никоим образом не противопоказана [8, 9, 20]. Эндоназальная провокационная проба с аллергенами в особенности показана пациентам, у которых трудно интерпретировать связи симптомов с потенциальными аллергенами. ЭПП, таким образом, позволяет подтвердить причинную роль аллергена в случае полисенсибилизации к бытовым аллергенам, по результатам КАП.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. У детей с сенсибилизацией к КДП преобладают жалобы на нарушение носового дыхания, слизистую ринорею, кашель, с неярко выраженной осенней сезонностью, и частые респираторные заболевания. Нередко (46%) провоцирующий фактор по анамнезу не определяется. Характерна монотонная симптоматика с отсутствием явных причинных связей обострений с контактами с аллергеном, местом нахождения и деятельностью ребенка.

2. При клещевой сенсибилизации, по частоте лидирует вариант сенсибилизации одновременно к обоим клещам pteronyssinus, D. farinae (81,3%); у детей с бытовой аллергией наиболее часто встречается сенсибилизация одновременно к КДП, домашней пыли и аллергенам кошки и собаки (51,9% детей, имеющих сенсибилизацию к КДП). При полисенсибилизации сложно выделить ведущий аллерген и сформировать показания к АСИТ с аллергенами КДП.

3. ЭПП позволяет в 90% случаев показать причинную роль аллергенов КДП у полисенсибилизированных пациентов с недостаточно убедительными данными анамнеза.