Особенности клинического течения и поражения кожи, ассоциированного с новой коронавирусной инфекцией у детей

Введение

В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань. 11 февраля 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19. Тогда же международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2 [1].

По данным ВОЗ, в Российской Федерации с января 2020 г. зарегистрировано 7 662 560 подтвержденных случаев заболеваемости COVID-19, включая 212 625 смертей [2].

Коронавирусная болезнь-19 (COVID-19) — это продолжающаяся глобальная пандемия, вызванная «коронавирусом 2 тяжелого острого респираторного синдрома» (SARS-CoV-2). Симптомы включают жар, кашель, утомляемость, одышку и гипогевзию/гипосмию. Среди внелегочных признаков, связанных с COVID-19, в последние несколько месяцев все чаще появляются дерматологические проявления.

Первоначально отмечалась относительная устойчивость детей к возбудителю новой коронавирусной инфекции, не имеющая однозначного научного объяснения [3].

Цель исследования — соотнесение имеющихся в литературе данных о вариантах дерматологических проявлений COVID-19 у детей с клиническими примерами поражений кожи, ассоциированных с данной инфекцией у пациентов, попавших на специализированный прием врача-дерматолога.

Материалы и методы исследования

Обзор материалов отечественных и зарубежных исследователей с использованием поисковых систем PubMed, Cyberleninka за период 2020–2021 гг., систематизация описанных в литературных источниках вариантов дерматологических синдромов у детей, перенесших новую коронавирусную инфекцию. Анализ первичной медицинской документации и фотоархива детей, поступивших с клиникой острого или обострения хронического дерматоза на амбулаторный прием врача-дерматолога в ГАУЗ СО «ДГКБ № 9» г. Екатеринбурга в течение 1 месяца после установленного семейного контакта с больными новой коронавирусной инфекцией.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным Минздрава Российской Федерации, среди зарегистрированных случаев COVID-19 на долю детей приходится 6–7%, которые часто переносят инфекцию бессимптомно. Тяжелое течение COVID-19 при отягощенном преморбидном фоне наблюдается в 1% случаев [4].

Наиболее полный обзор первой представила ассоциация китайских врачей-педиатров по 2143 зарегистрированных случаев COVID-19 у детей. Было установлено, что дети реже имели симптомы, характеризующие тяжесть заболевания в сравнении со взрослыми: 94 (4,4%) — бессимптомные формы, 1091 (50,9%) — легкие, 831 (38,8%) — среднетяжелые, 112 (5,1%) — тяжелые, 13 (0,6%) — критические и 2 (0,1%) летальных случая [5].

Одновременно российские исследователи проанализировали течение лабораторно подтвержденной новой коронавирусной инфекции у первых 100 пациентов, проживающих в Москве, среди которых превалировали дети старше 10 лет (58% мальчиков, 42% девочек). Наиболее часто встречались: гипертермия >38 °С (59%), заложенность носа без ринореи (49%), сухой кашель (42%), слабость (25%), субфебрилитет (21%), нарушение обоняния и/или вкуса (21%), головная боль (15%), потеря аппетита (15%), боли в горле (12%) [6].

В методических рекомендациях у детей выделяют 5 степеней тяжести течения COVID-19, отличающихся  клиническими и лабораторными показателями [4]:
1. Бессимптомная форма — клинические признаки отсутствуют, имеется лабораторное подтверждение наличия в организме РНК SARS-CoV-2.
2. Легкая форма, при которой наблюдаются симптомы интоксикации, лихорадка <38,5 °С и поражение верхних дыхательных путей. Могут проявляться только гастроинтестинальные симптомы или кожные высыпания.
3. Среднетяжелая форма — лихорадка >38,5 °С, непродуктивный кашель и пневмония без выраженной дыхательной недостаточности (ДН), КТ-признаки, типичные для вирусного поражения легких среднетяжелой или легкой степени.
4. Тяжелая форма, при которой симптомы ОРВИ сопровождаются признаками ДН, иногда — гастроинтестинальными симптомами. Рентгенологические и КT-признаки вирусной пневмонии в тяжелой или критической степени.
5. Критическая форма — мультисистемный воспалительный синдром, с длительной лихорадкой, вовлечением >2 различных органов, наряду с лабораторными маркерами системного воспаления.

Первые сообщения о поражении кожи поступили от итальянских дерматологов. Дерматологические проявления COVID-19 у детей отличаются от таковых у взрослых. Высыпания по типу обморожения (васкулопатии), многоформная эритема (ЭМ) и кожные проявления детского варианта воспалительного мультисистемного синдрома (MIC), связанного по времени с SARS-CoV-2, чаще наблюдаются у детей и молодых пациентов [7].

Классическая экзантема по типу обморожения определяется как воспалительные поражения кожи акральных областей. Для них характерны эритематозные и отечные пятна, узелки, изъязвленные бляшки на тыльной поверхности пальцев рук и ног. В Испании при клиническом обследовании детей дополнительно выявили поражения кожи, соответствующие ЭМ, включая руки, ступни, предплечья, локти, руки, лодыжки, бедра, ноги и уши. Во Франции регистрировались проявления, подобные обморожению, сходные с поражениями, наблюдаемыми при интерферонопатиях 1 типа, таких как синдром Айкарди — Гутьера и васкулопатия, связанные со стимулятором генов интерферона (SAVI) [7].

Пациенты с поражением по типу обморожения демонстрируют сильный ответ ИНФ-I, способного ослаблять репликацию вируса, а также вызывать микроангиопатические изменения в виде сыпи, похожей на «ознобленную волчанку». Такой тип иммунного ответа выше у детей и молодых людей, поэтому «обморожение» редко встречается при тяжелой форме COVID-19, так же как и у пациентов с обморожением не развивается тяжелая форма коронавирусной инфекции [7].

Ангиотензин-превращающий фермент-2 (АПФ2) был предложен в качестве мембранного рецептора SARS-CoV-2. Перициты имеют один из самых высоких уровней экспрессии АПФ2, что объясняет микрососудистое воспаление и гиперкоагулопатии при инфекции SARS-CoV-2. Присутствие вируса SARS-CoV-2 в эпителиальных клетках эккринных желез также объясняется присутствием рецепторов АПФ2 в этих клетках [1].

Дискретные акральные папулы и мишеневидные поражения у большинства пациентов (детей и взрослых) с положительным результатом ПЦР на SARS-CoV-2 были обнаружены при наличии ЭМ-подобной сыпи, возникшей в связи с данной инфекцией [7].

Крапивница составляет около 10–20% кожных проявлений у пациентов с COVID-19. Вирусные инфекции могут вызывать крапивницу из-за активации тучных клеток при васкулите, который индуцирует вирус COVID-19, связывая рецепторы АПФ2 на эпителии кровеносных сосудов. Предполагается, что антитела могут откладываться на стенках сосудов с последующим образованием иммунных комплексов. Крапивница также может быть связана с брадикинином в калликреин-кининовой системе в сочетании с АПФ2 [7].

Первые сообщения о везикулярной экзантеме, возникающей у пациентов с диагнозом COVID-19, содержали описание папуло-везикулярных кожных элементов, похожих на ветряную оспу. Считается, что везикулярные высыпания появляются на ранних стадиях заболевания на туловище и конечности [8].

Воспалительный мультисистемный синдром определяется у детей в возрасте 3,7–16,6 лет, частыми проявлениями которого являются: не экссудативный конъюнктивит, полиморфная сыпь, десквамация кожи лица или промежности, эритема и твердое уплотнение на коже кистей и стоп [9].

По данным Минздрава Свердловской области, в 2020 году число детей, заболевших COVID-19, в субъекте составило 16469, а за 9 месяцев 2021 года — 20854 человек (ответ на запрос от 12.11.2021 №03-01-81/20071).

На прием к врачу-дерматологу в ГАУЗ СО «ДГКБ № 9» г. Екатеринбурга за период 2020–2021 гг. с клиникой острого или выраженного обострения хронического дерматоза, который развился в период до 1 месяца после установленного семейного контакта с больными новой коронавирусной инфекцией, поступили 94 ребенка: в возрасте 0–2 лет — 19%; 3–6 лет — 38%; 7–9 лет — 21%; 10–17 лет — 22%.

У пациентов с атопическим дерматитом наблюдалось: усиление зуда, появление волдырных элементов на туловище, мелких везикул и папул на ладонях, появление новых петехиальных элементов, пятен, морфологически соответствующих микротромбозам.

Клинические проявления впервые возникших острых дерматозов у детей: шелушение кожи на дистальных фалангах пальцев, очаговая алопеция, онихолизис (6%), острая крапивница, васкулопатия пальцев нижних конечностей по типу обморожения.

Родители и (или) близкие родственники детей перенесли в предшествующий месяц новую коронавирусную инфекцию в среднетяжелой и тяжелой форме, ПЦР (+). Дети не имели клинических признаков заболевания либо перенесли его в легкой форме с ПЦР (+) или ПЦР (−). У части детей были лабораторные маркеры персистенции вирусов семейства герпеса.

Клинический случай № 1

Мальчик, 3 года. Диагноз: острая крапивница.

В анамнезе герпетическая инфекция 6 типа. За 2 недели до возникновения эпизода крапивницы двое членов семьи перенесли новую коронавирусную инфекцию. Анализ мазка из носоглотки на РНК SARS-CoV-2 — отрицательный. Положительный результат анализа крови методом ПЦР на ДНК вируса герпеса 6 типа, коэффициент позитивности -3.7 . Общий анализ крови — нейтропения, лифоцитоз, моноцитоз.

Клинический случай № 2

Мальчик, 12 лет. Через 3 недели после установленного семейного контакта с больными новой коронавирусной инфекции поступил с амбулаторного приема врача-дерматолога в стационар с клиникой экзантемы пальцев нижних конечностей по типу обморожения. Анализ мазка из носоглотки на РНК SARS-CoV-2 — отрицательный. На второй неделе лечения в стационаре при проведении ИФА крови были выявлены IgG к коронавирусу.

Клинический случай № 3

Пациент, 14 лет, направлен на прием дерматолога по поводу ониходистрофии, возникшей после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Клинический случай № 4

Ребенок, 4 года. Через 1 месяц после установленного семейного контакта с больными новой коронавирусной инфекции пришел на прием к врачу-дерматологу с жалобами на алопецию. Анализ мазка методом ПЦР из носоглотки на РНК SARS-CoV-2 — отрицательный. В общем анализе крови Hb 102 г/л, тромбоцитопения, нейтрофилез.

Клинический случай № 5

Девочка, 6 лет. Диагноз: генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша —тяжелая форма (по PASI более 30 баллов).

Внезапно, на фоне недомогания, лихорадки, слабости, головных болей, артралгии, выраженной гиперестезии кожи, в течение нескольких часов развитие яркой, огненно-красной эритемы, захватывающей обширные участки кожи, до состояния эритродермии. Одновременно появились мелкие поверхностные, анулярно расположенные пустулы:

Волнообразное появление новых пустул на всех участках кожи:

Установленный семейный контакт с больными новой коронавирусной инфекцией за 3 недели до заболевания.

Общий анализ крови: лейкоцитоз — 30,2 × 10⁹ л, относительная лимфоцитопения — 15%, нейтрофилез — 87%, СОЭ — 22 мм/час. С-реактивный белок — 40. Титр АСЛО >100. Умеренное повышение аминотрансфераз. Анализ мазка из носоглотки методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2 (трижды с интервалом 3 дня при поступлении) — отрицательный результат.

Результаты лабораторных исследований при выписке: анализ крови на вирус Эпштейна — Барр: методом ПЦР (количественно) обнаружен ДНК — 20,9 на 10⁵ копий. ИФА крови (количественно) на АТ к вирусу Эпштейна — Барр: IgM VCA — 3,45 у.е./мл, IgG VCA — 28,4 у.е./мл; IgG (EBNA) — 64,6 у.е./мл. ИФА крови на АТ к коронавирусу SARS-CoV-2 (COVID -19) IG — 18,9 (положительный результат).

Выводы
1. Ассоциированное с вирусом SARS-CoV-2 поражение кожи у детей проявляется чаще при легком течении новой коронавирусной инфекции, предположительно при реализации иммунокомплексного механизма повреждения сосудов и эпителия.
2. Выраженное повреждение сосудов является отличительной чертой экзантем, связанных с COVID-19, особенно при локализации на пальцах нижних конечностей.
3. Три из представленных клинических случаев соответствуют описанным в литературе вариантам дерматологических проявлений новой коронавирусной инфекции у детей, в т.ч. иные неспецифические вирусные экзантемы, которые предположительно отнесли к SARS-CoV-2. Алопеция и онихолизис впервые ассоциируются с COVID-19 у детей.
4. Во всех описанных случаях остро возникших дерматозов у детей имеется указание на семейный контакт с больными новой коронавирусной инфекцией не более 1 месяца перед заболеванием, наличие маркеров вирусных ассоциаций группы герпеса, только у трех детей имеется лабораторное подтверждение инфицирования вирусом SARS-CoV-2.

1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 12 (утв. Минздравом России 21.09.2021). [Vremennye metodicheskie rekomendatsii. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19). Versiya 12 (utv. Minzdravom Rossii 21.09.2021). (in Russ.)]

2. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard [electronic resource]. URL: https://covid19.who.int/ (дата обращения 07.10.2021).

3. Намазова-Баранова ЛС, Баранов АА. COVID-19 и дети. Пульмонология. 2020; 30(5): 609–628. [Namazova-Baranova LS, Baranov AA. COVID-19 i deti. Pul’monologiya. 2020; 30(5): 609–628. (in Russ.)] doi:10.18093/0869-0189-2020-30-5-609-628.

4. Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей». Версия 2 (утв. Минздравом России 03.07.2020). [Metodicheskie rekomendatsii «Osobennosti klinicheskikh proyavlenii i lecheniya zabolevaniya, vyzvannogo novoi koronavirusnoi infektsiei (COVID-19) u detei». Versiya 2 (utv. Minzdravom Rossii 03.07.2020). (in Russ.)]

5. Мелехина ЕВ, Горелов АВ, Музыка АД. Клинические особенности течения COVID-19 у детей различных возрастных групп. Обзор литературы к началу апреля 2020 года. Вопросы практической педиатрии. 2020; 15(2): 7–20. [Melekhina EV, Gorelov AV, Muzyka AD. Klinicheskie osobennosti techeniya COVID-19 u detei razlichnykh vozrastnykh grupp. Obzor literatury k nachalu aprelya 2020 goda. Voprosy prakticheskoi pediatrii. 2020; 15(2): 7–20. (in Russ.)] doi:10.20953/1817-7646-2020-2-7-20.

6. Русинова ДС, Никонов ЕЛ, Намазова-Баранова ЛС, Глазкова ГП, Вишнева ЕА, Кайтукова ЕВ, Привалова ТЕ. Первые результаты наблюдения за детьми, переболевшими COVID-19 в Москве. Педиатрическая фармакология. 2020; 17(2): 95–102. [Rusinova DS, Nikonov EL, Namazova-Baranova LS, Glazkova GP, Vishneva EA, Kaitukova EV, Privalova TE. Pervye rezul’taty nablyudeniya za det’mi, perebolevshimi COVID-19 v Moskve. Pediatricheskaya farmakologiya. 2020; 17(2): 95–102. (in Russ.)] doi:10.15690/pf.v17i2.2095).

7. Genovese G, Moltrasio C, Berti E, Marzano AV. Skin Manifestations Associated with COVID-19: Current Knowledge and Future Perspectives. Dermatology. 2021; 237(1): 1–12. doi:10.1159/000512932.

8. Gkoutzourelas A, Bogdanos DP, Sakkas LI. Kawasaki Disease and COVID-19. Mediterr J Rheumatol. 2020 Sep; 31(Suppl 2): 268–274. doi:10.31138/mjr.31.3.268.

9. Andina D, Belloni-Fortina A, Bodemer C, Bonifazi E, Chiriac A, Colmenero I, et al. Skin manifestations of COVID-19 in children: Part 3. Clin Exp Dermatol. 2021 Apr; 46(3): 462–472. doi:10.1111/ced.14483.

Plotnikova IA, Zelentsova VL, Lavrik IG, Egorov AA, Nakhratova SA. Allergology and Immunology in Pediatrics. 2022;1:27-33 (In Russ.) https://doi.org/10.53529/2500-1175-2022-1-27-33